index 　事故発生年月日 　発症者の経歴等 　事故発生場所及び状況 　事故当時の気象状況 　事故日までの気象状況 　事故に至る経過 　練習内容及びＮの行動 　註釈 　出典

高校二年生の柔道部員が夏合宿練習中 熱射病に起因する横紋筋融解によって 急性腎不全で死亡した事故
事故発生年月日
１９９４(平成６)年８月８日〜１０日に行なわれた、Ｆ県立Ａ高校柔道部合宿中
発症者の経歴等
発症者は、Ｆ県立Ａ高校のニ学年に在籍していたＮ(男性、１６歳)。 　柔道は中学生のときより始めている。Ａ高校入学時より柔道部に入部、事故のあった年の６月より、同部の部長となっている。 　身長１７０ｃｍ、体重７０ｋｇで合宿前は疾患もなく、健康であり、『真面目で素直な性格であった』。
事故発生場所及び状況
発症者は、１０日の早朝ランニングにて、ＥＷ神社へ向う途中、合宿所より２．５ｋｍほど離れた歩道上にて、座り込んでいたのを発見される。 ※ 発症者が明らかに不調状態となっていることが確認され、対処が行なわれた時点を示している（熱中症が発症した時点を示すものではない）。 　Ａ高校の夏季合宿は、同校のＧ記念館を合宿所として、練習は格技場(柔道場)にて行なわれた。 　Ｇ記念館の就寝場所には冷房設備等は無く、格技場はトタン屋根のもの。 　練習中、柔道場内の温度、湿度は外と比べ相当程度高かったと考えられ、特に合宿２日目の合同練習の際などには、窓、ドアなどを全部開放していたとしても、相当な熱気がこもっていたと見られる。 　水分補給の態勢については 　練習中に飲むことができる水分は、基本的に黒砂糖湯のみとなっていた。 ただ、合宿初日は、２日目に合同練習をするＴ高校教諭の差し入れの、１．５リットルのスポーツドリンク約８本を、黒砂糖湯の代わりとして用いられた。 　２日目以降については、黒砂糖湯を２．２リットル保温ポット４つで計８．８リットルを、午後には、午前中の残りに黒砂糖を３００ｇ加えたものが用意されていたのみとなる。 　用意されたものは、『１日２回の休憩時間にだけ飲むことが許されており、部員たちは湯飲み茶碗に１、２杯』程度飲むことができたのみ。 　この合宿中、水分を補給しないよう、黙示的な指導がされており、また、参加した卒業生は練習中水分を全く補給をしなかったことからも、水分を補給しずらい雰囲気なものであった。
事故当時の気象状況
Ｆ県ＡＷ市 日時 天気 概況 気温 ℃ 湿度 ％ 風向 16方位 風速 m/s 日射 0.1h 雲量 10分比 付記 ８／８ 0900 快晴 29.7 66 NNW 1.5 1.0 0 　 1000 　 31.7 57 NE 2.3 1.0 　 1100 　 33.6 54 NNE 2.8 1.0 　 1200 快晴 34.2 50 NNW 1.9 1.0 0+ 1300 　 35.2 47 N 2.0 1.0 　 1400 　 35.9 44 N 3.0 1.0 　 1500 快晴 36.2 43 N 2.9 1.0 1 15:00時台に 日最高気温 1600 　 35.4 42 NNW 2.8 1.0 　 1700 　 33.4 45 NW 3.3 1.0 　 1800 晴 31.1 54 NNE 0.8 0.3 2 1900 　 30.1 58 - 0.2 - 　 　 2000 　 28.4 72 WNW 1.0 　 　 2100 晴 27.8 74 W 1.3 　 5 2200 　 27.0 77 W 1.2 　 　 　 2300 　 26.2 78 SW 0.8 　 　 2400 　 25.3 83 W 0.7 　 　 平均 29.3 67 　 1.3 　 1.5 　 最高(大) 36.5 　 WNW 3.7 　 　 最低(小) 23.1 40 　 　 　 　 ８／９ 0100 　 24.3 83 N 0.9 　 　 　 0200 　 23.8 85 NW 0.6 　 　 0300 快晴 23.3 86 - 0.1 　 0 0400 　 23.6 83 NNW 1.6 　 　 0500 　 22.7 88 N 0.7 - 　 　 0600 快晴 23.2 86 NW 0.9 - 0 0700 　 25.0 83 NW 1.2 0.9 　 0800 　 26.5 78 WNW 1.7 1.0 　 　 0900 快晴 28.3 71 NNW 1.7 1.0 0 　 1000 　 30.2 65 NNE 1.2 1.0 　 1100 　 32.1 60 N 2.1 1.0 　 1200 快晴 33.6 57 NNW 2.1 1.0 0+ 1300 　 35.5 52 NNW 2.3 1.0 　 　 1400 　 36.1 42 ESE 4.3 0.8 　 1500 雷電 33.9 47 E 3.9 0.2 6 　 1600 　 30.6 66 WNW 4.5 - 　 1700 　 30.2 68 W 1.8 0.4 　 1800 晴 28.1 76 NNE 2.1 - 4 　 1900 　 28.7 74 SE 1.2 - 　 2000 　 27.9 77 SSW 1.3 　 　 2100 晴 26.3 86 WNW 1.1 　 5 2200 　 25.2 87 NE 0.9 　 　 　 2300 　 25.4 87 S 0.7 　 　 2400 　 24.6 91 SE 0.4 　 　 平均 27.9 74 　 1.5 　 2.8 　 最高(大) 36.7 　 E　 5.0 　 　 最低(小) 22.6 42 　 　 　 　 ８／１０ 0100 　 23.9 94 WSW 0.4 　 　 　 0200 　 23.5 94 W 0.7 　 　 0300 快晴 23.2 94 SSE 0.7 　 0 0400 　 22.7 95 SE 0.3 　 　 0500 　 22.2 96 - 0.2 - 　 座り込んでいるの を発見される 0600 快晴 22.9 95 ENE 0.4 0.3 0 0700 　 25.0 86 NW 1.4 1.0 　 　 0800 　 27.0 76 NNW 0.7 1.0 　 0900 快晴 29.5 66 N 1.6 1.0 0 平均 29.3 66 　 2.4 　 0.1 　 最高(大) 37.3 　 E 5.9 　 　 最低(小) 22.1 31 　 　 　 　 　※ ここで示している値は、最近地となる気象庁測候所の屋外で測定されたものであり、合宿が行なわれていた実際の環境条件を示すものではありません。 　屋内の場合や、日中の道路上などでは、これらの値よりも高い数値を示す場合が通常と考えられます。 　薄い桃色は、練習時間と設定されていた時間帯を示します。 　この時間としての気温平均についてをみてみると、練習時間全体の平均は約 ２９．５℃となります。 　午前、午後の時間帯は、気温平均約 ３２．３℃で、殆どの時刻で気温 ３０℃以上となっており、午後の練習時間などは、その日の最高気温となる時刻付近に設定されています。 　また、午前、午後の練習時間において、湿度が著しく低い値を示しているのは、気温がとても高くなっているためのもの。 　早朝の練習時間帯は、気温平均 ２３．２℃、湿度平均 ８９．６％となっており、環境条件としてはとてもきびしいものと推測されます。 　薄い青色は、就寝時間と設定されていた時間帯を示します。 　この時間としての気温平均は約 ２４．５℃、湿度平均は、約 ８７％（最低７７、最高９５）となっており、湿度が著しく高い状態であったことが伺え、また、気象庁が熱帯夜と示す環境となっていたものと考えられます。
事故日までの気象状況
日 天気概況 06-18時 天気概況 18-06時 気温 ℃ 平均 気温 ℃ 最高 気温 ℃ 最低 湿度 ％ 平均 湿度 ％ 最小 風向 16方位 風速 m/s 平均 風速 m/s 最大 　Ｆ県ＡＷ市 7/20 晴一時薄曇 曇時々晴 27.2 33.5 21.1 72 43 SE 1.7 4.7 7/21 晴後一時曇 晴時々曇 28.2 34.1 22.7 70 47 E 1.7 4.7 7/22 快晴 晴 28.4 34.0 22.4 67 43 E 2.7 5.6 7/23 晴 晴 27.8 34.0 21.1 65 41 E 2.3 6.2 7/24 晴 快晴 27.9 34.4 21.0 69 45 ESE 1.9 5.1 7/25 晴 晴後一時薄曇 28.2 35.4 21.7 68 41 E 2.4 5.3 7/26 曇一時晴 曇時々晴 28.3 35.6 21.6 69 44 SES 1.5 4.1 7/27 晴 晴一時目 28.6 35.5 23.8 74 46 SNS 1.6 5.3 7/28 晴 晴 28.1 35.2 22.7 71 44 SES 2.3 6.0 7/29 晴時々曇 晴後曇時々雨 26.2 31.1 20.3 71 54 E 2.6 5.6 7/30 晴時々曇 曇時々雨 雷を伴う 28.7 34.9 23.4 74 46 E 2.3 5.6 7/31 晴時々曇 曇一時雨 27.9 33.2 23.8 81 56 NW 1.6 4.8 8/1 雨後曇 曇 28.1 33.0 24.0 79 58 NW 1.3 4.0 8/2 曇後一時雨 曇一時雨 28.2 34.6 24.5 79 54 NW 1.8 6.4 8/3 曇 晴時々曇 27.9 32.4 25.1 77 58 NW 2.1 5.0 8/4 晴時々曇 曇時々晴 28.0 33.2 23.7 77 54 NW 1.9 5.1 8/5 曇時々晴一時雨 雷 晴時々曇一時雨 27.4 32.1 24.0 81 61 W 1.3 4.8 8/6 薄曇後晴 快晴 28.2 34.4 23.2 76 50 NW 1.4 4.8 8/7 晴一時曇 晴 28.9 36.1 22.2 72 42 NNW 1.6 4.5 8/8 晴 晴 29.3 36.5 23.1 67 40 WNW 1.3 3.7 8/9 晴 晴 27.9 36.7 22.6 74 42 E 1.5 5.0 8/10 快晴 晴 29.3 37.3 22.1 66 31 E 2.4 5.9 　７月、８月の気温についてみてみると、最高気温が３０℃以上となった日や、平均気温が２５℃以上となった日の数は、平年に比べ約１０日程度多くなっています。 　事故が起きたところの地形特性により、日が出ると（５時頃）急激に気温は上昇し、日中の１４時〜１５時頃に最高気温に達しています。この変化量は約９時間で約１０℃程となっています。 　また、風については月平均、風速 １〜２m/s程度、風向 Ｎ〜ＮＷが最も頻度が高くなっています。
事故に至る経過
Ａ高校柔道部の夏季合宿では、　『部員達は、この夏季合宿に備えるため自主トレーニングを』行なうことがなされており、『いつもは７月に行う恒例の夏合宿は、翌年に行なわれる国体のプレ大会などによって８月にずれ込んでいた』。そのため、自ずと自主トレーニングの期間も長くなっていた。 　合宿の参加者は、一年生２名、二年生５名、三年生６名の在校生計１３名と、卒業生４名および同校柔道部顧問のＳ教諭で、合計１８名であった。 　練習時には、一、二年生（計７名）の相手を、三年生と卒業生（計１０名）が行なうようなものとなっていた。 　同校柔道部においては、５年前の夏季合宿において、同部部員の部長、副部長(ともに同校生徒)が脱水症状で倒れ入院するということがあった。その際も、Ｓ教諭は同部の顧問であった。 この『５年前に倒れた部員も自主トレーニングを行なっての合宿参加だった』。
練習内容およびＮの行動

８月 ８日
11:00	一、二年生の集合
13:00	合宿所集合
14:00	合宿の打ち合わせ
15:00-16:00 (１時間３０分)	柔道場にて練習 準備運動、柔軟体操、寝技
	暑かったため、開始時刻は予定より３０分繰り下げられた。
16:00-16:20 (２０分)	休憩
16:20-1730 (１時間１０分)	練習再開 立ち技(打ち込み)の反復練習 乱取り(一、ニ年生と卒業生、三年生が相対し、試合に近い形で技を掛け合うもの) 整理運動、正座黙想等
	Ｓ教諭は練習終了時、練習後「水のがぶ飲みをしないよう」 　注意をした。
18:00	夕食
	この夕食時には、大量のカレーライスがだされた。 　Ｓ教諭はこのとき、「水をがぶ飲みした者、手を挙げろ」などと 　指導していた。
18:40	後片付け、風呂、自由時間
22:00-05:00 (７時間００分)	消灯、就寝
	２２時の気温２７．０℃、翌１時以降で２５℃以下となり 　この夜は熱帯夜となっていた。 　また、このころには、Ｎの体調に変化が起きていたと推測される。
８月 ９日
05:00	起床、挨拶、準備運動
05:15-06:40 (１時間２５分)	ランニング(合宿所から鶴ヶ城まで) ダッシュ ３０ｍ×１０本 鶴ヶ城一周(本丸〜武徳殿〜西出丸〜本丸)ランニング競争 整理運動
	Ｎはランニング競争の際には、１回目、２回目とも２位だった。
07:00	朝食、休憩
09:30-11:30 (２時間００分)	柔道場にて練習 準備運動、柔軟体操 寝技、打ちこみ、掛かり稽古 整理運動、正座黙想等
	Ｃ高校(生徒７名)とＴ高校(生徒１２名)との合同練習。 　この時点で格技場内にて推定で３７名により 　練習が行なわれたこととなる。
12:00	昼食、休憩
13:00-16:00 (３時間００分)	柔道場にて練習 準備運動 筋力トレーニング
	暑かったため、開始時刻は予定より３０分繰り下げられた。 　Ｎは筋力トレーニングの際、 　『いつもは一番早く筋力トレーニングを終了するのに、 　フラフラしていたという状態』であった。
16:00-16:20 (２０分)	休憩
16:20-1720 (１時間００分)	練習再開 匍匐(ほふく)運動 技の研究(卒業生、三年生が一、二年生に付き、各種の技を実際に掛けて指導) 整理運動、正座黙想等
	Ｎは練習終了間際のころには 　下痢の症状を呈していたと伺われる。 　Ｓ教諭は、生徒の疲労具合から長い時間練習を行なっても 　無駄と判断して、１０分ほど早く練習を切り上げた。
18:00	夕食
18:40	後片付け、風呂、自由時間
22:00-05:00 (７時間００分)	消灯、就寝
	前日と同様、熱帯夜となっていた。
８月１０日
05:00	起床、挨拶、準備運動
05:20	ランニング　ＥＷ神社(合宿所より４ｋｍのところ)までの往復８ｋｍ
05:40頃	合宿所より約２．５ｋｍほど離れた所にて 歩道上に座り込んでいるＮをＳ教諭が発見 乗っていた乗用車で合宿所まで運ぶ
	Ｓ教諭は、Ｎを発見してすぐにスポーツドリンクを与えた。
	合宿所に運ばれたＮは汗を異常にかいていた為、他の部員からシャワーをかけてもらう
	Ｎは『シャワーを浴びて寝かされたが、 　震えが止まらなかったという』。
06:00頃	Ｎの状態が改善しなかったため、Ｓ教諭の車で、Ｔ綜合病院に搬送され入院した
	入院当初、Ｎの意識は清明。 　担当のＤ医師に対して、「８日午後から柔道部の合宿をしており 　練習は激しかったが部長なので責任上頑張っていた。 　８日の夕食に大量のカレーライスを食べさせられ、 　下痢(軟便３回)をし、尿も褐色であった。」と訴えた。
09:40	血液検査の結果 ＣＫ(クレアチンキナーゼ)の測定値が4000以上、ＬＤＨ(乳酸脱水素酵素)は7777、ＧＯＴ(グルタミン酸オキザロ酢酸トランスアミナーゼ)は2277とのいずれも高値を示し、Ｄ医師らは、その発症経過から、「脱水と運動負荷などを誘因とする横紋筋融解症とそれに伴う急性腎不全」であると診断
	治療方法として 補液、昇圧剤、ステロイドなどの投与、血液透析などの医療処置が講じられた
８月１１日
23:22	死亡
	Ｄ医師の所見 　Ｎの死亡に至る機序につき、「厳しい暑さの中で、 　水分や塩分を補給することなく、激しい運動を続けた事が原因で 　横紋筋の融解を引き起こし、その横紋筋融解により 　腎不全となった後、高カリウム血症が生じ、 　高濃度のカリウムを含む血液が心臓に流れ込んで 　心臓停止を引き起こした。」旨を述べている。
	合宿中止後には、脱水症状で二年生の部員が入院治療を受けている
時刻 (練習時間)	内容
	付記

註釈

『２重かぎ括弧』について 　出典よりの引用を示します。 うち、特に付記の無いものは、コーチング・クリニック編集(1998)よりの引用を、その他については、付記した参考資料よりの引用となっています。 　また、記述内容については、ページ作成者により改変をしております。 　 　水分補給について 　練習時の水分補給については、本件事故後の平成９（１９９７）年に全日本柔道連盟より出された資料では、『練習前の水分補給として、３０〜１時間前に３００〜５００ｍｌを、練習中の適切な水分補給、練習後の水分補給をこまめに実践することが大切』とされており 　『練習中は３０分毎に休憩をとり、ウォーターブレイクとして、６％の糖分と１０〜２０ｍＥｑの電解質（ＮａとＣｌ）を含んだ水分を補給し、１時間当たり、５００〜１０００ｍｌを補給する』ようにとされています。 　（６％の糖分と、１０〜２０ｍＥｑの電解質を含んだ水分については、通常濃度のスポーツドリンクが、そのようなものとなっています） 　以上により、本件合宿時の水分補給態勢には不備があったといえます。 また、参考として「水分補給と体調管理」と「スポーツ種目別の注意点　柔道」をご覧下さい。 　 　黒砂糖湯について 　Ｓ教諭が『高校生のときに飲んで疲れが取れたという経験から』、実施させていたもの。 　やかん(５リットル)に水を４リットルほど入れ、沸いたところへ黒砂糖を約５００ｇを加えたもので、温度は熱湯に近いものが用意されていた。 　この黒砂糖湯は、Ｓ教諭よりの指示で、手伝いに来ていた部員の母親達が作った。 　 　合宿時の食事について 　Ｓ柔道部顧問教諭は、『身体の大きな生徒を集めている他校と戦うためには、まず同様の身体をつくる必要があるとの考えから、食べて体重を増やすことを特に重視していた』。 　合宿初日の夕食時に出されたカレーについて、ご飯は山盛り、カレールウは皿から流れ落ちてしまうほどの盛り付けで、わけられたものを食べ残してはならないとされていた。また、おかわりを受けるのは、卒業生か三年生が行なっていた。 　そのため、一、二年生は、卒業生や三年生、Ｓ教諭などよりの圧迫を受けながらのものとなっていたと推測され、無理に食べなくてはならない、おかわりはせざるを得ないような状況だったと伺われる。 　 　熱中症の時の体の冷やし方について 　原則として「震えをおこさない」ということがあります。 　体の外から冷やすという方法は、体表面に回ってきた血液を冷やし、その冷えた血液を体中にめぐらすことにより、体を冷やすというものです。 　震えがおきると、体表面の血管が収縮して血管が狭くなり、血流がわるくなります。そうすると、体の外より冷やしても、冷えた血液が体中へとめぐりにくくなり、効果的に体を冷やすということが難しくなります。 　詳しい冷却の方法については、「応急手当」のページをご覧下さい。 　 　下痢となった原因について 　下痢に至らしめた原因を考察してみると １．急激な練習量、質の増加と、部長としての責任による 　　精神的、肉体的ストレスがあった ２．著しく環境状態がきびしいものでの練習であった ３．合宿初日（８日）の夕食時、大量のカレーライスを食べざるをえなかった ４．練習終了後、片づけなども終えた直後の食事となることより 　　体の状態は食事を受け付けることができる状態ではなかった ５．就寝時においても、気温、湿度が高いものであり、また、過度の疲労により 　　十分な睡眠がとれることができなかった。 　以上のようなことが推察され、これらのことより、肉体的、精神的疲労と、大量の食事により、下痢の症状を引き起こしたと考えられ、また、この下痢は脱水症状の要素となったと思われる。 　 　横紋筋融解症について 　横紋筋の細胞が融けて破壊される疾患。 　『筋が融解すると筋中に含まれるクレアチン、ミオグロビン、リン、カリウム、尿酸などの物質が血液中に逸脱し、それらの血中濃度が高値となり、その血液が腎臓に流れるため、尿細管が詰まることで腎不全となり、時には死に至る場合がある。 　横紋筋融解症の原因としては、熱射病の合併症として起こるケースが多く、高温時に水分、塩分を補給することなく激しい運動を行うことにより、細胞内の電解質バランスが崩れ、カルシウムイオン濃度が異常に高まり、細胞が破壊されるもの』。(判例より引用　改行は作成者による)

出典

平成9年1月13日　福島地方裁判所会津若松支部　判決　平成7年(ワ)第64号 損害賠償請求事件　一部容認、一部棄却　控訴 判例時報　1630　122-127 1997年9月18日付け　河北新報 コーチング・クリニック編集(1998) 特集 スポーツ事故から子どもを守る　部活動で子どもを失った親の声 コーチング・クリニック　1998(3)　12-15 全日本柔道連盟 水分摂取に関するプロジェクト(1997) 柔道競技における水分補給−競技力向上と水分摂取−